科室主任

王嵘 王嵘

职位:主任医师、副教授

心血管外科行政主任,硕士研究生导师。现任中国医师协会医学机器人医师分会副会长、北京医学会心脏外科分会副主任委员、中国医师协会心血管外科分会副总干事长、国家心血管病专委会微创专业委员会常委、全军胸...

门诊出诊

周一 上午 王 嵘(正)
下午 张林(副)
周二 上午 叶卫华(副)
下午 王明岩(副)
周三 上午 任崇雷(副)
下午 肖苍松(正)
周四 上午 吴扬(副)
下午 姜胜利(正)
周五 上午 杨明(副)
下午

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一、机器人微创心脏手术

20世纪是微创外科的形成与发展时期。腔镜技术是典型代表,但腔镜手术尚存在不少不足之处,主要表现为协调性和灵活性差、二维手术视野、精细解剖困难、器械操作难度大,难以完成准确、安全的血管吻合等。随着现代计算机技术、精密机械技术、远程通讯技术和现代医学知识的发展,机器人手术系统逐步进入外科领域,同时可有效的解决腔镜外科手术中存在的精度不足、操作疲劳等问题。

与传统的正中开胸、体外循环下实施心脏手术不同,全机器人下心脏直视手术具有不破坏胸腔骨性结构、切口小、创伤轻、痛苦少、疗效满意和恢复快等特点,是目前微创心脏外科学的最前沿技术。“达芬奇”(da Vinci)机器人手术系统主要由三部分构成:术者控制台、床旁机械臂车和视频系统(图一)。三部分组件在手术室内通过数据传输光缆连接为一体。手术室内,主刀医生在控制台遥控微创器械完成手术。机器人微创器械头部的直径只有5~8mm,可通过钥匙孔大小的切口进入人体组织内,从而实现微创;同时,微创器械有7个自由度,大于人手的活动度,可以完成人手不能完成的高难度动作,从而大大增加了手术可覆盖范围和完成高难度操作的可能性,也使得手术操作更为精细。该系统区别于传统腔镜外科,可控制性强、操作精细、手术视野良好,可以大幅度提高手术精细度和成功率。

 

图一. 1术者控制台,2 床旁机械臂车,3 视频系统

2007年,解放军总医院在中国首家引进“达芬奇”机器人手术系统,高长青教授组建了中国第一支机器人心脏手术团队(图二),于2007年1月15日完成了中国第一例机器人不开胸微创心脏手术,开创了中国机器人微创心脏手术的先河,至今已完成各种全机器人不开胸心脏手术700例,全部获得成功,涵盖了目前世界上达芬奇机器人手术系统所能完成的全部心脏手术,包括冠脉搭桥、二尖瓣成形和替换、三尖瓣成形、房间隔缺损和室间隔缺损修补、部分型心内膜垫缺损修补、肺静脉异位引流矫治、心脏和纵隔肿瘤切除等,其中不开胸、非体外循环心脏跳动下冠脉搭桥是目前机器人心脏手术的微创极限,也是所有机器人外科手术所能达到的极限,全球仅有几个心脏外科医生能够完成这种手术。解放军总医院心血管外科是全球单中心完成机器人心脏手术种类最多的心脏外科中心,包括24种术式,其中8种术式属世界首创,包括:心脏不停跳下房间隔缺损修补、心脏不停跳下房间隔缺损修补+三尖瓣成形、心脏不停跳下右房肿瘤切除、部分肺静脉畸形引流矫正、室间隔缺损修补、原发孔房间隔缺损修补机器人冠状动脉旁路移植+分期支架植入术及三房心矫治术。

图二. 高长青主任领导的机器人心脏手术技术团队

 

机器人心脏手术术后疼痛轻微,术后在监护室时间由常规的2~3天缩短为1天,第一天即可下床活动,出血量、住院时间、术后恢复等指标明显优于常规心脏开胸手术,受到了患者的一致肯定;特别是良好的美容效果---无常规手术切口瘢痕而备受好评(图三)。现已建立了完善的手术技术方案,并创新性的拓展了心血管外科应用范围。中央电视台新闻联播等多家媒体对我院开展的机器人微创心脏手术进行了报道,在国内引起了很大的反响(图四)。

 

图三. 1常规开胸手术切口, 2、3 机器人微创心脏手术后切口微小,无明显瘢痕

 

图四. 中央电视台对我院机器人微创心脏手术的报道

 

2008年解放军总医院心血管外科成立了中国第一个微创机器人心脏外科中心,2010年成立了机器人心脏手术国际合作与研究中心,并成功地为香港中文大学、台湾大学、新加坡国立心脏外科中心及巴西的机器人心脏手术团队进行了培训。国内已有30余家单位到解放军总医院进行了参观及学习。2012年成立了国际机器人心脏外科培训基地、全军机器人外科培训基地、卫生部机器人心脏外科培训基地。2013年科技部批准成立“机器人微创心血管外科国际联合研究中心”, 北京市科委批准成立“心血管疾病微创技术研究北京市重点实验室”。2008年“机器人微创心脏外科手术” 获全军优秀电视教材一等奖。2010年“全机器人远程遥控微创心血管手术的应用研究”获北京市科学技术奖一等奖。2012年“微创技术治疗心脏大血管疾病”获国家科技进步一等奖(图五)。2008年、2010年及2012年解放军总医院心血管外科先后成功举办了三届“国际机器人心脏手术演示及专题研讨会”,国际学者和专家300余人出席会议,并对中国在机器人微创心脏手术方面所取得的成就给与高度认可和赞誉。目前该项技术被已被载入国内最权威的《黄家驷外科学》。2013年高长青教授主编的国内外第一本心脏机器人手术专著《Robotic Cardiac Surgery》由德国SPRINGER公司出版发行。7年来共发表相关论文60余篇,获得国家863计划、总后、北京市等各级课题10余项,培养博士、硕士研究生20余名。高长青教授同时数次被邀出席国际顶级学术会议并对机器人微创心脏手术作专题报告,极大的提高并巩固了我国在该技术领域的国际领先地位。目前,高长青教授在国际机器人微创外科学领域担任较高的学术职务,例如:美国机器人外科杂志副总编,国际微创机器人学会常委、美国机器人学会的创始成员,美国《创新》杂志编委,美国《心脏外科论坛》杂志编委,国际微创胸心外科学会成员(ISMICS),国际da Vinci 机器人手术导师(Proctor),日本机器人外科学会国际顾问,亚洲机器人协会主任委员及创始会员。

 

目前,解放军总医院完成的心脏手术数量、种类和质量均在亚洲处于最高水平,不仅保持着在机器人心脏外科领域绝对领先的地位,也标志着中国微创心脏外科水平达到世界先进水平。

解放军总医院常规开展的全机器人心脏手术包括:

(1)机器人微创冠状动脉旁路移植术:该术式包括机器人内乳动脉游离+正中开胸或胸壁小切口下冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB)、全机器人下冠状动脉旁路移植术(totally endoscopic coronary bypass, TECAB),上述术式可在体外或非体外循环下完成。目前达芬奇机器人手术系统已经发展到了高清、双操控台的第三代产品;手术技术已从单纯前降支搭桥发展到多支血管吻合;联合机器人冠脉旁路移植和支架置入两种治疗过程的“杂交”术式也得以出现。国内,自2007年4月至2014年3月,解放军总医院共完成210例机器人非体外循环下冠状动脉旁路移植术,无手术死亡及围术期心梗发生,手术效果好;TECAB术后2周内行64排CT检查或桥血管造影检查,桥血管通常率为100%,40例合并有回旋支或右冠局限性狭窄的患者接受了“杂交”术式---于机器人术后2周内行分站式支架置入,手术效果良好。杂交手术可以实现多支血管病变的微创化手术治疗,它结合了微创手术和支架各自的优势,使患者治疗创伤最轻、疗效最佳。

(2)机器人微创二尖瓣手术:2007年3月解放军总医院开展了国内首例“达芬奇”机器人下二尖瓣成形术。到目前为止,共完成二尖瓣手术160例,手术种类包括:后叶部分切除+成型环置入、单纯成形环植入、假腱索、单纯部分后叶切除、前叶裂修复、生物瓣和机械瓣置换,无手术死亡,无术中术式转化,术后恢复明显加快,手术创伤小,患者满意度高。

(3)机器人微创先天性心脏病矫正:通过右侧胸壁数个直径为0.8~1.5cm的小孔即可完成部分先天性心脏病的矫正。继发孔房间隔缺损是目前开展最多的机器人先心病矫治手术。解放军总医院共完成机器人下房缺修补170例,是目前病例数最多的报道。该组患者均成功接受了机器人辅助下房间隔缺损修补术,术后随访未见残余分流及并发症发生,极大的满足了患者的美容需求,基本无手术瘢痕。解放军总医院对机器人辅助下原发孔房缺和膜周部室缺修补进行了初步的探索,取得了良好的手术效果,国际上未见报道。

(4)机器人系统在其他心脏外科手术中的应用:达芬奇机器人手术系统还可以应用于房颤外科治疗、起搏电极植入、心脏肿瘤切除等诸多领域中。2010年,解放军总医院报道了国际上最大一组的机器人辅助下粘液瘤切除,所有患者均成功接受机器人左房粘液瘤切除术,无栓塞等并发症的发生,未见肿瘤复发。

二、解放军总医院(301医院)冠脉搭桥手术国际先进

(一)冠脉搭桥手术相关知识

1.冠脉搭桥能达到什么效果?

冠脉搭桥手术目的是为了改善心肌供血,从而缓解心绞痛,改善心脏功能,大大改善生活质量,延长寿命。

搭桥最常用的材料是乳内动脉(Internal mammary artery)和大隐静脉(Saphenous vein),也可用桡动脉(Radial artery)等。

2.解放军总医院搭桥手术的成功率有多高?

从1985年开始率先在国内开展冠脉搭桥手术,至今已完成3000余例,手术成功率达99%,并发症发生率仅1%左右,居国内领先水平、世界先进水平,帮助国内数十家医院开展冠脉搭桥手术,具有极高的知名度。

3.年龄很大了还能承受手术吗?

很多患者担心年龄大,承受不了手术。客观地讲,高龄患者承受心脏手术的能力确实下降。解放军总医院心血管外科在高龄患者冠脉搭桥方面有丰富的临床经验,所完成的3000余例搭桥手术中,60岁以上患者所占比例超过60%,70岁以上超过30%,80岁以上占10%,最大年龄87岁。根据我们的经验,只要身体不是十分虚弱,没有严重的重要脏器功能衰竭,高龄患者一般都能承受手术,而且术后恢复也较快,一般术后第3天左右就可以下床活动,第10天左右就可以生活自理。

高龄患者的冠脉搭桥手术是解放军总医院搭桥手术的特色之一,在手术前的准备、手术、麻醉和手术后护理等各个方面都有非常丰富的经验。当然,这些经验的得来是十分不容易的,是众多患者密切配合的结果,是一代一代医护人员多年积累的结果。我们希望用这些智慧的结晶为更多的患者解除病痛。

4.糖尿病增加手术的风险吗?

糖尿病是患者担心的另外一个主要问题。诚然,糖尿病确实是外科手术的一个风险因素,有可能导致刀口感染等风险增加。但是,这个问题在解放军总医院心血管外科已经不是什么大问题,因为在这里接受手术的患者25%的患者患有糖尿病,手术后没有一例发生与糖尿病相关的手术刀口感染等并发症,只有为数很少的几个病人腿部切口愈合慢一些。因此,根据我们的经验,糖尿病患者大可比不必为此担心。

5.心肌梗死后还能手术吗?

有很多患者因对心脏手术很恐惧,不愿、不敢接受手术,从而错过了手术的最佳时机,有的患者不幸发生心肌梗死。但是,心肌梗死后仍然可以手术。客观地讲,梗死的心肌细胞是不可以复活的,但一般情况下心梗区域都不同程度的存在存活的心肌,搭桥以后心脏功能仍能得到改善,心绞痛也能显著减轻甚至完全消失。当然,没有发生心肌梗死手术效果是最好的,因为心脏功能好,手术风险也很小。另外,如果发生大面积的心肌梗死,整个梗死区域的心肌完全坏死,从而形成室壁瘤,这会更加严重的影响心脏功能,也应当尽早行室壁瘤切除手术。因此,我们建议,一旦冠心病诊断明确,有外科搭桥的手术指征,就应当尽早手术,否则一旦发生心肌梗死,手术的远期效果会下降。

6.冠脉支架与搭桥手术

随着冠状动脉介入技术的发展,很多冠心病患者接受了支架治疗,效果良好,避免了开胸搭桥手术。但是,有大约10%的病人放支架以后会出现支架内再狭窄,再次发生心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死,有的患者不适合放冠脉支架。我们建议发生支架内再狭窄的病人应当选择外科手术,而不是再放支架,这类病人搭桥手术的效果仍然很好。我们已经对250多例支架后再狭窄的患者实施了搭桥手术,结果很好。

介入支架如果适应症掌握得好,疗效肯定。但患者应当科学地看待支架,不能因为害怕开胸手术就一味强求放支架,如果不适合放支架而勉强为之,不仅效果不好,花了很多钱,而且还可能导致如前所述的严重后果。我们曾经收治过一名患者就是因为害怕开刀手术,先后多次一共放了七个支架,化了30多万元,最后不幸发生大面积心肌梗死,不得不接受手术,而这种情况下手术的远期效果就不是很理想了。因此,我们建议您应当根据医生的建议,科学地选择治疗方法。

7.其它合并症

很多患者手术前除了冠心病以外,还合并一种或多种其它疾病,如高血压、中风、气管炎、肾功能不全等,有的会增加手术风险,但在处理这些合并症方面,我们同样具有丰富的经验,术后发生并发症的比例很低(仅1%)。

(二)在国内率先开展微创非体外循环冠状动脉旁路术

冠脉搭桥包括体外循环和微创非体外循环两种手术方式。体外循环手术技术(CCABG)非常成熟,安全有效,传统冠脉搭桥都是在体外循环下完成的。微创非体外循环心脏跳动下手术(OPCAB)是近几年发展起来的手术方式,因不需要使用体外循环,避免了相应的一些并发症,手术创伤小,恢复快,安全有效。一般来讲,尽量选择微创非体外循环手术方式,但不是所有患者都适合这种术式,有的更适合在体外循环下进行手术。

(三)目前世界上最微创、最先进的搭桥技术:机器人冠脉搭桥

解放军总医院目前是国内最早开展机器人心脏手术的单位,其中包括冠脉搭桥,其最大的好处是完全不需要开胸、或仅在胸壁做一肋间小切口就能完成搭桥手术,不需要使用体外循环,极大减少了手术创伤,而且手术效果与开胸手术相同、甚至好于开胸手术。这种手术方式对病人有一定的选择性,不是所有患者都适合采用用机器人做搭桥手术。

三、只有手术才能根治室壁瘤——解放军总医院室壁瘤手术国际领先

1. 室壁瘤概念

大面积心肌梗死后,梗死区域扩张,心肌细胞丧失,由纤维组织替代,该部位运动完全消失和呈反常运动,称之为室壁瘤。室壁瘤不是心脏上长了肿瘤。

2. 室壁瘤的危害

室壁瘤形成以后最初是梗死区域扩张,整个心室壁张力增高,进而使健康心肌也受累扩张,使心腔扩大,室壁张力进一步增高,从而形成恶性循环,最终导致整个左心室功能衰竭,并引起继发性二尖瓣关闭不全、肺动脉高压和右心功能衰竭,终致全心衰竭,表现为胸闷、呼吸困难、不能平卧、肢体水肿、胸水和腹水,危及生命。有的还会在心腔内形成血栓,并发脑部等重要脏器栓塞而致残甚至致命。

3. 室壁瘤治疗

室壁瘤形成以后必须积极治疗,包括药物和外科手术。但药物只能临时缓解症状,不能减轻和消除室壁瘤,最终仍会发展致心衰。室壁瘤形成以后不适合放冠脉支架,因即便放支架了开通闭塞的冠状动脉,并不能消除室壁瘤,仍会发展至严重心力衰竭。外科手术是目前唯一能够彻底根治室壁瘤的方法。如果错过手术机会,最终只能做心脏移植,有的甚至连心脏移植的机会都没有了。

4. 室壁瘤手术的目的

外科手术是治疗左心室室壁瘤最有效的方法,通过减少左室容积、减轻室壁张力、重新恢复心肌纤维的正常走行(成形),从而改善左室功能,延缓和阻止心力衰竭的发生和发展。

室壁瘤手术是国际上公认的技术难度大、要求高、手术死亡率高的难题,国际上报道手术死亡率为7%-20%。国内只有为数不多的几家医院能做这种手术,而在解放军总医院心血管外科,这已经是常规手术,已完成室壁瘤切除同期行冠脉搭桥手术数百例,包括各种巨大室壁瘤、70岁以上的高龄患者、心衰垂危患者和心肌梗死后形成室间隔穿孔伴室壁瘤的患者,手术死亡率2.5%,居国际领先水平。很多患者辗转国内多家大医院(包括国内著名的心脏病专科医院),均被认为不能手术,而最终在解放军总医院成功实施了手术。高长青教授是国内同行公认的室壁瘤手术的领军人物,根据多年临床经验,出版了国内第一部、也是目前国内唯一专著《室壁瘤外科治疗学》,成为室壁瘤外科领域的手术指南。

典型病例(一)

外院判断必须心脏移植,我院成功实施室壁瘤切除

1. 治疗经过

患者王某,男性,56岁,天津市宁和县籍,于2006年11月17日入院。2005年11月23日发生“急性广泛前壁心肌梗死”,在天津心血管病医院于前降支放入支架一枚。一年后复查冠状动脉造影,发现左心室巨大室壁瘤。曾在北京和天津多家大医院就诊,都认为室壁瘤已经不能做切除手术,只能心脏移植,除此之外没有行之有效的治疗方法。后辗转到了301医院,高长青教授仔细看过冠脉和左室造影后,认为有室壁瘤切除左室成形手术指征,于2006年11月26日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植加室壁瘤切除左室成形术。手术完毕当时经食道超声即显示,术前严重扩张的左心室手术后已恢复至大致正常,收缩运动明显改善,术后第二天拔除气管插管,第三天下地活动,第十天顺利康复痊愈出院,无任何并发症。随访患者正常生活,心功能良好。

2. 诊疗体会

(1) 室壁瘤手术指征。室壁瘤切除左室重建加冠脉搭桥手术,经典的手术指征包括心绞痛、心力衰竭、心律失常和血栓栓塞症状。左室明显扩大也是重要的指标,而且是决定是否需要进行左室减容的主要依据之一,因为只有减容才能阻止和逆转左心室重构,改善心脏功能。

(2) 决定能否进行室壁瘤手术和手术效果的关键在于:(1)未梗死区域心肌的收缩运动良好,尤其是前后基底段的运动。(2)冠脉搭桥以后心肌缺血能够得到改善。一般而言,只要具备了这两个条件,再大的室壁瘤都可以手术。

(3) 手术当中经食道超声和术后恢复过程证实手术效果良好,避免了心脏移植,这对患者无疑是巨大的福音。

(4) 室壁瘤、特别是巨大室壁瘤,如果不尽早手术,必将发展至严重心力衰竭,最终只有心脏移植,而有的患者甚至严重到心脏移植也不能做了。据文献报道,巨大室壁瘤如果不手术治疗,5年死亡率与恶性肿瘤相同。因此,室壁瘤一旦确诊,心腔明显扩大,手术指征明确,就应当尽早手术。

(5) 对巨大室壁瘤是行室壁瘤切除左室重建还是行心脏移植,这种指征不是所有心脏外科医生都能准确掌握的,只有寻求在室壁瘤领域有非常深厚造诣的专家的帮助,才能得到最好、最合适的治疗。

典型病例(二)

罕见大面积左心室钙化性室壁瘤的急诊手术

1. 治疗经过

患者范某,男性,68岁,河北籍,手术日期2006年5月24日。患者于1989年3月发生“急性前壁心梗”,经治疗后好转出院。自2004年起胸闷、咽部紧缩感等症状反复发作,口服速效救心丸或休息后症状可缓解,症状进行性加重。2006年5月突感咽部发紧、胸闷、憋气,伴头晕、大汗及恶心,服药后无缓解,急诊以“急性冠脉综合征”收入我院心内科,行冠状动脉造影示三支冠脉病变,左室造影示前壁大面积钙化性室壁瘤,运动消失,转入心血管外科手术。因发生药物难以控制的梗死后心绞痛,紧急床旁放置IABP,急诊在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植+室壁瘤切除左室成形术。术者发现心脏明显扩大,左室前壁可触及大面积室壁钙化,如鸡蛋壳,击之有声。手术顺利,术后恢复顺利,术后两周痊愈出院。术后2月行心脏和冠脉CT三维重建,桥血管通畅,左室形态恢复正常,心功能明显改善。

2. 诊疗体会

(1) 该例为罕见的左心室大面积钙化,术前左室造影可见室壁钙化影,该部位运动完全消失,严重影响左室功能,只有外科手术才能从根本上解决问题。

(2) 该例因室壁大面积严重钙化,手术有相当的难度。术中发现大部分室间隔和左室前侧壁钙化,缝合较困难,而且前壁钙化已累及前乳头肌根部,但内荷包缝线不能超过乳头肌,这也是左室成形的一个原则。

(3) 因大部分室间隔钙化,只有采用Dor术式将其旷置出来才能完成左室成形,而不能采用折叠室间隔的Jatene术式。

(4) 患者术前为梗死后心绞痛,属于严重不稳定性心绞痛,药物难以控制,当机立断使用IABP后病情趋于稳定,急诊手术效果理想。

四、瓣膜病

解放军总医院心血管外科是全国最早的心脏瓣膜病诊治中心,上世纪90年代在国内最早报道了大组国产机械瓣膜的临床应用经验,每年实施各种瓣膜手术300余例,迄今共完成各类瓣膜手术3000余例,包括从儿童到80余岁老人的各个年龄段患者,病种覆盖了心脏瓣膜疾病的各个方面,如先天性、风湿性、缺血性、感染性瓣膜疾病等,手术种类涉及瓣膜成形、瓣膜置换、瓣膜手术同期行冠脉搭桥或大血管置换等,手术成功率及术后远期疗效均达到世界发达国家水平,为众多心脏瓣膜患者的长期高质量生存提供了治疗保障。2007年高长青教授开始在亚洲率先开展机器人微创瓣膜成形和瓣膜置换手术,使我科的瓣膜病外科治疗在短时间内迅速达到国际领先水平,这一技术的突破将长期造福国内广大的瓣膜病患者。

1. 心脏瓣膜的作用:

每个人的心脏内部有四组瓣膜。即连结左心室和主动脉的主动脉瓣、连结右心室和肺动脉的肺动脉瓣、连结左心房和左心室的二尖瓣及连结右心房和右心室的三尖瓣。它们均起单向阀门作用,使血液保持单向流动而不倒流,即左心房→左心室→主动脉,右心房→右心室→肺动脉。每个瓣膜由2~3个瓣叶组成,瓣叶正常时是菲薄、光滑、富有弹性的,具有良好的开放和关闭功能。

图一. 心脏瓣膜的解剖结构

2. 什么是心脏瓣膜病

指心脏瓣膜由于风湿活动、细菌感染、退行性病变、外伤或先天畸形等原因而造成的瓣膜病理结构改变,导致瓣膜出现不同程度的关闭不全或狭窄,失去单向阀门的功能,从而影响心脏内血液的正常流动,导致心功能不全。病人可出现心悸、气短、乏力、头晕、咳嗽、胸痛等症状,心前区听诊时可听到各种杂音。

3. 心脏瓣膜病的治疗方法

无论是先天性瓣膜发育畸形还是由于各种致病因素导致的后天性瓣膜疾病,外科手术是唯一有效的彻底治疗方法。由于瓣膜病变导致瓣膜结构及功能发生不可逆改变,因此药物治疗仅能缓解由于瓣膜病变导致的心功能不全的症状,却无法逆转或恢复瓣膜正常的组织结构与功能,因此只有通过手术的方式对病变的瓣膜进行成形或替换,方能恢复其正常的结构、功能及血流动力学状态。瓣膜成形手术是指通过一定的手术技术对有病变的瓣膜进行修复,使其恢复瓣膜原有的单向阀门功能;瓣膜替换是指瓣膜无法修复,必须将病变瓣膜切除,使用人工心脏瓣膜进行置换。

4. 换生物瓣还是换机械瓣好?

这要根据年龄、病情及患者的特殊要求综合判断。一般来讲,老年病人没有房颤可以考虑换生物瓣,中青年病人建议换机械瓣。置换生物瓣膜与机械瓣膜的优缺点见下表:

 

  机械瓣 生物瓣
材料 金属及高级复合材料 生物组织膜, 同种或异种心脏瓣膜
优点 使用寿命长,再次手术几率低 不需终生抗凝;对不能服用抗凝剂的病人适用;无瓣膜音干扰;绝大多数患者可以维持约15年不发生衰败;血流动力学明显优于机械瓣
缺点 终生抗凝,每日服药;一旦发生瓣膜失灵或卡瓣,需紧急手术;抗凝不当,会发生血栓栓塞或出血等严重后果;有瓣膜音干扰 对中青年病人有再次手术的可能
适用 不同年龄,不同性别的患者 年龄>60岁;有抗凝禁忌症(如胃溃疡及其它出血倾向者);需生育子女的年轻女性;边远地区无条件监测抗凝指标者;心功能差远期效果差者

5. 心脏瓣膜疾病的手术时机

心脏瓣膜手术对于年龄没有明确的限制,只要病情需要,各年龄段患者均可接受手术治疗。一般来说,如果病人出现症状并经检查明确诊断,均需考虑尽早实施手术。对于无症状的患者,则需结合患者一般情况及各种检查结果来决定手术时机。原则上不能等到反复发作心衰后才选择手术,此时由于心脏功能已严重受损,即使手术其效果也难以达到非常理想的状态。

6. 我科开展的心脏瓣膜手术种类

(1)风湿性心脏病:二尖瓣狭窄关闭不全,主动脉瓣狭窄关闭不全,三尖瓣狭窄关闭不全等。

(2)先天性心脏瓣膜病:先天性发育不良所致二尖瓣狭窄、关闭不全,先天性主动脉瓣畸形、狭窄,先天性肺动脉瓣狭窄,先天性三尖瓣下移畸形、发育不良等。

(3)老年退行性瓣膜病:二尖瓣脱垂、关闭不全,主动脉瓣脱垂、关闭不全等。

(4)感染性心内膜炎:二尖瓣穿孔、赘生物,主动脉瓣穿孔、赘生物,主动脉瓣根部脓肿,三尖瓣赘生物,先心病合并心内膜炎,人造瓣膜心内膜炎,起搏器心内膜炎等。

(5)有合并症的心脏瓣膜病:如合并冠心病需同时行冠状动脉搭桥术,合并主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉缩窄等大血管疾病的心脏瓣膜病需同时进行人造血管置换。

(6)需再次手术的心脏瓣膜病:如二尖瓣闭式扩张术后复发,人工生物瓣衰败,瓣膜置换术后其它瓣膜病变需手术治疗,人工瓣膜心内膜炎,人工瓣膜瓣周漏等。

7. 我科心脏瓣膜手术治疗的技术优势及特点

(1)微创瓣膜手术:高长青教授运用世界最先进的、最新款机器人手术系统da Vinci  Si进行二尖瓣成形或置换手术,创伤小,恢复快,失血少,避免了正中开胸,是亚洲开展此类手术的第一人,手术技术及治疗效果处于世界领先水平。

(2)老年瓣膜病的外科治疗:解放军总医院作为党和国家领导人的保健基地,在老年病的治疗方面具有独特的优势。我科充分发挥本院在此领域的技术优势,不断探索创新,巩固了老年瓣膜病手术治疗在国内的领先地位,将手术并发症发生率及死亡率降至最低。

(3)重症瓣膜病的外科治疗:合并冠心病、大血管疾病、心功能低下或其它器官功能障碍以及需再次手术的瓣膜病属于重症瓣膜病,手术风险大,并发症及死亡率高。我科通过多年的临床经验积累及科研攻关,总结出完整的治疗此类患者的医疗常规,从而将此类疾病的外科治疗效果提高到一个新的水平。

(4)瓣膜成形手术成功率高:与瓣膜置换手术相比,瓣膜成形手术由于保留了自体瓣膜的结构,使患者避免了术后终身服用抗凝药物的不便,提高了术后生活质量及生存率,因此是目前瓣膜外科发展的方向。我科在这一领域紧跟国际发展潮流,不断创新发展各种瓣膜成形技术,瓣膜成形手术成功率及手术效果居国内前列,使广大瓣膜患者从中受益。

五、先天性心脏病

1. 先天性心脏病的发病情况如何?

先天性心脏病发生率为1/120,即每120个活产儿中就有1个发生先天性心脏病。有的先天性心脏病的发病与遗传基因有一定关系,若一级亲属中患有先心病,则发病的危险度为2%~3%,若父母之一为患者则发病的危险度会更高。

2. 常见的先天性心脏病有哪几种?

先天性心脏病的种类非常复杂和繁多,从临床上有无紫绀的角度可简单分为紫绀型和非紫绀型2大类。非紫绀型先天性心脏病中最常见的是室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等,紫绀型先天性心脏病中最常见的是法乐氏四联症和右室双出口等。

3. 什么是室间隔缺损?

室间隔在胚胎期发育不全,形成异常通道,在室间隔上形成一个或多个缺损,存在血流的左向右分流(见图1)。室间隔缺损通常是单独存在的疾病,也可能是其它复杂畸形的组成部分。本病是先天性心脏病中最常见的畸形。

 

图一. 室间隔缺损:绿色箭头指示血流经

缺损从左心室分流到右心室,再进入肺动脉

4. 室间隔缺损有那些种类?

主要分为4种类型,即膜周型、流入道型、流出道型和肌部型,膜周型是临床上最常见的类型(见图2)。

 

图二. 室间隔缺损的不同分型:白色箭头指示为膜周型,绿色箭头

指示为流入道型,黑色箭头指示为肌部型,红色箭头指示为流出道型

5. 室间隔缺损对病人有那些影响?

室间隔缺损对病人的病理生理影响主要来自异常的左向右分流,1)小的缺损分流量小,对病人心肺无明显影响,但有可能并发感染性心内膜炎而导致严重后果;2)中等大小的室缺分流量较大,肺血增多,肺动脉压力增高,使心肺功能受到一定影响,并随年龄增大而加重。3)大型室缺分流量极大,肺动脉压力显著增高,病程进展后左向右分流可以发展为双向分流,最后导致右向左分流,形成艾森曼格综合征,出现心力衰竭、紫绀,而失去手术机会。

6. 先天性心脏病的手术时机?

原则上,先天性心脏病一旦诊断明确就应当手术治疗,而且最好尽早手术,这也是目前的国际趋势,有的患儿刚出生可能就需要紧急手术,否则可能因为严重缺氧或心力衰竭而夭折。

先天性心脏病只有通过手术才有可能治愈,而且绝大多数效果很好,手术后能完全恢复正常,除了留下的手术瘢痕,其它跟正常人没有两样。因此,一旦诊断明确,即应考虑手术。不能因为害怕手术、或因为没有不适症状而拒绝手术,临床上不乏错过手术时机而早逝的例子,最常见的例如房间隔缺损等,很多患者在早年并无明显症状,而在查体中无意中被诊断。不能因为没有症状就抱有侥幸心理、拒绝手术,因为即便当时没有症状,而实际上病情在不知不觉中一天天加重,最终发展至严重肺动脉高压、口唇发紫,到这个时候就已经不能再做手术,要想延续生命,只有做心肺或肺移植手术了。

另外,先天性心脏病如果不做手术,发生心脏内感染的几率明显增加,到那个时候再做手术风险就明显增加了。再者,如不做手术,他/她将永远是心脏病患者,对未来的上学、就业和社会生活将造成严重影响。

7. 解放军总医院心血管外科能开展哪些先心病手术?

解放军总医院心血管外科已经完成了近万例先心病手术,手术技术非常成熟、可靠。近年来,总的手术成功率超过99%,包括简单的先心病手术,如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉窦瘤破裂等,以及各种复杂性先心病手术,如法洛三联症和四联症、右心室双出口、单心室、部分型或完全型房室间隔缺损、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、主动脉弓中断、永存动脉干、大动脉转位、主肺动脉窗、三房心、三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)、肺静脉异位引流、左室流出道狭窄等。

8. 解放军总医院心血管外科在先天性心脏病外科治疗方面有那些技术特色?

301医院心血管外科是国内最早开展心脏直视手术的医院之一,拥有悠久的历史和坚实的专业基础。近年来在高长青主任的英明领导及全科同志的共同努力下,科室建设和发展取得了令同行和世人瞩目的巨大成就,技术水平、学术地位和社会影响力得到了大幅度的提升。在先天性心脏病的外科治疗方面,我们也取得了长足的进步。硬件上我们拥有国际一流的病房、手术室、监护室及各类仪器设备;软件方面我们拥有高长青教授、李伯君教授这样技术精湛、德高望重的全国知名专家,他们率领着一支素质精良、富有凝集力和战斗力的优秀队伍。目前我科能够常规开展各种类型的先天性心脏病手术,从简单先心病到各种复杂先心病,已开展的手术种类涵盖了国内外本专业所有病种的所有术式。尤其是在合并有肺动脉高压的重症先天性心脏病、5公斤以下低龄低体重小婴儿先天性心脏病、复杂性先天性心脏病的外科治疗方面具有丰富的临床经验。近5年来,我科每年完成各类心脏直视手术1000余例,其中先天性心脏病手术占全科手术数量的四分之一,危重症先心病占所有先心病手术的61.4%,复杂先心病占所有先心病手术的39.5%,10Kg以下低体重患儿占21%,5Kg以下低龄低体重患儿占5.6%。先心病总的手术成功率达高到99%,明显高于国内绝大多数心脏中心。

心外科监护室一角

9. 解放军总医院心血管外科是否具备完成新生儿复杂先心病直视心脏手术的实力?

解放军总医院心血管外科在保证手术数量和质量的前提下锐意进取,群策群力,在技术上不断进步,成功完成了一系列婴幼儿复杂先心病的外科手术,早在2011年我科就成功完成了一例出生仅14天、体重3.6公斤的新生儿心脏直视手术。患儿术前诊断为:先天性心脏病,法乐四联症、肺动脉闭锁、动脉导管未闭,手术进行了心脏畸形的一期矫治,术后患者痊愈出院。这一手术的成功,标志着解放军总医院心血管外科在“新生儿复杂先心病的外科手术治疗技术”方面已达到了国际先进水平。

10. 及解放军总医院心血管外科是否对贫困先心病儿童实施救助性手术?

解放军总医院作为爱心医院,是中华慈善总会、神华集团及爱幼基金的长期合作伙伴。近年来,一直承担着救助贫困先心病儿童的公益活动,已救助近400名贫困先心病儿童。

 

李伯君主任(中)及监护室医生、护士与术后小患儿在一起

六、大动脉病变手术

1.大动脉病变分类

大致分为真、假性动脉瘤、主动脉夹层和主动脉缩窄。

(1)真性动脉瘤:各种原因造成的主动脉扩张(5.5cm以上),应当及时手术治疗。

(2)假性动脉瘤:因为外伤或主动脉壁溃疡等病变造成主动脉破裂,但破裂处及外溢的血液被包裹形成一腔隙,这个腔隙通过破口与主动脉相通,这一腔隙就称为假性动脉瘤,应当尽早手术治疗。

(3)主动脉夹层:因高血压或主动脉壁溃疡等基础疾病,造成主动脉内膜破裂,在主动脉内高压血流冲击下,内膜与外膜之间撕裂分层,此即主动脉夹层,波及的范围可能是主动脉的一部分,也可能是整个主动脉。累及升主动脉的急性主动脉夹层应当紧急手术。

(4)主动脉缩窄:因先天性发育畸形,在胸降主动脉起始部位形成狭窄,表现为:很年轻时候即出现上肢血压高,而下肢血压低,出现头痛、脑出血、下肢疲乏无力等。可择期手术。

2.大动脉病变的治疗

(1)无论是真、假性动脉瘤或者主动脉夹层,均应及时手术,一旦发生主动脉破裂,绝大多数情况下都无法进行抢救,因在极短的时间内病人因为失血性休克、心脏停跳等而死亡。

(2)特别强调

急性主动脉全程或累及升主动脉和主动脉弓的夹层是最最危急的病变,因为一旦发生这种病变,如果没有及时得到救治,2天之内约一半病人会死亡,3个月之内约90%病人会死亡,因此,一旦诊断明确,应当紧急手术。这种病人不能抱有任何侥幸心理,只有手术才能挽救生命。

3.解放军总医院大动脉病变的治疗

解放军总医院已为数百例大血管病患者实施了手术,成功率达到98%,如主动脉瓣病变合并巨大升主动脉瘤、急性和慢性主动脉夹层动脉瘤、主动脉缩窄等,对升主动脉、主动脉弓部和降主动脉病变的处理有丰富的临床经验,能够常规开展主动脉根部替换、主动脉弓部半弓和全弓替换并“象鼻”手术(传统和支架“象鼻”技术)、全降主动脉替换等手术。

解放军总医院心血管外科拥有一支经验丰富的主动脉夹层急诊手术队伍,并与急诊科建立了绿色通道,一旦诊断出患有大动脉病变,当天就可住上院,特别是主动脉夹层,可立即入住心血管外科(即便是深夜),得到及时救治。

七、肺动脉栓塞

1.肺动脉被血栓堵塞即称为肺动脉栓塞,最常见的原因是外周肢体静脉内形成血栓,血栓脱落后进入肺动脉造成栓塞。

2.急性或慢性大面积肺动脉栓塞形成后可出现严重缺氧(呼吸困难)、心力衰竭(肢体水肿、活动后甚至卧床也出现气短症状)、甚至猝死。如果有上述症状而没有找到其它病因,应检查是否患有肺动脉栓塞。

3.目前,随着医务界对这种疾病认识水平的不断提高,越来越多的患者被诊断出患有这种疾病。

4.肺动脉栓塞的治疗

(1)药物治疗:急性肺动脉栓塞可选择溶栓、抗凝(肝素或华法林),有的血栓可以溶解而治愈,但有的血栓不能溶解,形成慢性肺动脉栓塞。

(2)手术治疗:药物治疗无效的大面积急性肺动脉栓塞需要紧急手术治疗以挽救生命,绝大多数慢性肺动脉只有手术治疗才能根治。

5.解放军总医院心血管外科治疗肺动脉栓塞国内领先

肺动脉栓塞手术具有相当的难度,国内只有很少的几家单位能够开展这种手术。解放军总医院常规开展肺动脉栓塞手术,已为数十例患者成功实施手术,效果良好。解放军总医院心血管外科高长青教授最早在国内发表了关于慢性肺动脉血栓内膜剥脱的论文。

八、心包炎的治疗

1.心包发生炎症后(最常见的病因是结核性、或非特异性-即原因不明),心包腔内出现积液,或积液中的纤维性成份沉积在心脏表面,形成“盔甲”样外壳(即缩窄性心包炎,这种情况临床上最常见),对心脏造成压迫,心脏不能正常舒张,静脉血液回流不畅,出现心慌气短、肢体水肿、胸水、腹水等。

缩窄性心包炎比较容易漏诊,患者常因胸水、腹水而按照肝病或肾病治疗,解放军总医院心血管外科收治的这类病人中有将近15%在外院未能被及时诊断出来,甚至有几例被误诊误治长达10年左右。

2.心包炎的治疗:发生心包炎后,早期可通过消炎、抗结核、利尿等治疗,炎症逐渐消退,症状也随之消退。大量或反复心包积液须做心包穿刺引流、或心包开窗引流(将心包积液引流到胸腔或腹腔)等,以缓解症状。如果心脏超声、CT等检查证实形成了心包缩窄病变,则只有通过外科手术把心脏表面的“盔甲”剥离切除才能彻底治愈,药物不能根治缩窄性心包炎。

3.解放军总医院心血管外科已经为数百例慢性缩窄性心包炎患者成功实施了手术,成功率99%以上,术后心慌气短症状、肢体水肿、胸水、腹水等迅速改善,效果非常显著。

九、肥厚性梗阻型心肌病的外科治疗

肥厚性梗阻型心肌病的外科治疗始于上世纪50年代末,1968年Morrow 等报道了其外科治疗的方法,成为较为经典的手术方法沿用至今,对于药物治疗无效者具有较好的效果。研究表明,手术病人的长期存活率与普通人群相当,而明显优于未手术者。虽然近年来新的介入治疗方法如双腔起搏器、室间隔酒精消融的发展为临床提供了更多的选择,但其效果仍不能代替手术治疗。专家共识认为,外科手术治疗仍是肥厚性梗阻型心肌病治疗的“金标准”。但由于手术风险较高,部分效果不理想和围术期并发症高等原因,在国内此类手术推广应用较少。

近10年来解放军总医院心血管外科在高长青教授的带领下采用此类手术治疗病人50余例获得了满意的治疗效果,无手术死亡,无室间隔穿孔及高度房室传导阻滞等严重并发症。术后随访患者术前症状均明显减轻或消失,恢复正常生活。文献检索表明,本组病例数量是迄今为止国内单一术者最大的一组病例。相关研究报告已在国际及国内专业学术会议报道,相关文章在中华外科杂志(MEDLINE收录期刊)及The Heart Surgery Forum(SCI收录期刊)发表,得到国内外同行的高度好评。

十、心律失常外科治疗

心律失常外科治疗主要业务包括:心脏起搏器治疗心动过缓型心律失常;射频消融治疗以房颤为主的心动过速型心律失常;植入式心律转复除颤仪(ICD)预防和治疗室性心动过速及心脏性猝死;采用心外膜电极安装三腔起搏器进行心脏在同步化治疗(CRT)慢性心衰等。我院是全国较早开展永久心脏起搏器植入手术的单位之一,我科已故的朱中林教授是我国人工心脏起搏技术发展的奠基人之一,对我国的心脏起搏事业作出了不可磨灭的贡献。自1972年安装首台永久心脏起搏器以来,近40年来心血管外科起搏器治疗专业组已为上千例病人新装或更换起搏器2000多台,手术成功率及围术期并发症发病率均居国内先进水平,取得了良好的社会效益及经济效益。近年来,在学科带头人高长青教授的带领下,逐渐开展了房颤的外科治疗,并在国内率先采用机器人微创技术植入心外膜电极进行心脏在同步化治疗慢性心衰,使心律失常外科治疗业务得到进一步拓展和提高。

十一、心脏肿瘤的治疗

与其它肿瘤比较,发生在心脏的肿瘤比较少见。最常见的心脏良性肿瘤是粘液瘤。只有手术才能根治心脏肿瘤。

近年来,解放军总医院心血管外科采用机器人不开胸心脏直视手术方式,为数十例心脏粘液瘤患者成功实施了手术,居国际领先水平,论文发表在国际顶级专业杂志上是目前全球最大的一组机器人粘液瘤手术报道。常规开展其它心脏肿瘤手术。

十二、急、慢性心力衰竭的治疗

因急性重症病毒性心肌炎、大面积心肌梗死等各种原因造成的急、慢性心力衰竭是临床救治的难点,除了药物治疗以外,有的患者需要给予紧急心脏机械辅助才能挽救生命。通过心脏机械辅助治疗,有的心衰能够得到改善从而成功撤离机械辅助,有的可通过辅助期的过渡性治疗得到心脏供体而实施心脏移植。

解放军总医院心血管外科拥有国际一流的心脏机械辅助设备,拥有一支专业的心衰紧急救治队伍,能够常规开展主动脉内气囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合支持(ECMO)、左心或全心辅助等。

解放军总医院心血管外科能够常规开展心脏移植。

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