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从破裂到死亡只需5分钟!301医院专家全球首创解决动脉瘤
时间:2019-03-08 15:37:22    作者:罗国金 张琳琳 林敬    来源:健康时报    浏览:768次

完成亚太首例Talent覆盖支架治疗胸主动脉瘤;完成国际首例“杂交技术”处理复杂胸腹主动脉瘤;完成国际首例经颈动脉入路腔内重建主动脉弓治疗A型主动脉夹层;建立国内第一个血管外科杂交手术……一项项首例,显示着解放军总医院血管外科主任郭伟在主动脉瘤治疗方面的一马当先。

对手术刀,郭伟始终充满敬意。“手术刀一头连着患者的生命,一头连着自己的脉搏,唯有全力以赴,才能对得起病人的信任”。

当支架遇上无法全麻

精湛技术在全球大会上显身手

灯光凝暗,数千双眼睛注视着台上的荧幕。

荧幕左侧赫然闪烁着五星红旗的图案,庄重地告示着众人,现在是中国时段。这里是全球最具影响力的血管外科大会——欧洲LINC(德国莱比锡血管大会)会议的现场。

LINC大会是全球血管外科发展的风向标,传递最具权威性的学术信息,更是全球血管外科专家的竞技场,荟萃最高水准的手术演示。全球仅有三家血管外科中心受邀参加这次大会的手术直播演示,而现在荧幕的信号即来自这三家中心之一——解放军总医院血管外科。

这是一例胸主动脉夹层腔内修复术的现场直播。荧幕中这位手术者气定语缓,一边在助手的配合下,熟练地进行手术操作,一边用流利的英语介绍患者的情况及手术难点。

这例患者有严重的心肺疾病而无法耐受全身麻醉,因此手术只能在局麻下进行,这就意味着术中无法进行呼吸控制,支架释放时将面临呼吸和血流的双重干扰,这将直接影响支架的准确定位,从而决定手术的成败。

会场里一片安静,共同目睹这个中国团队的表现。

下一步将释放支架,荧幕全屏切换成术中DSA图像。图像中心脏快速地跳动着,胸廓随着呼吸不断起伏。就在胸廓起伏更替的一瞬间,支架近端释放,漂亮地铆钉在预定位置,与理想状态不差分毫!

会场一阵惊叹,随后爆发出热烈的掌声。数秒钟后,会场中再次传来手术者的声音:“Operation completed! This is Beijing ,China. Thank you!”(手术结束,这里是中国北京,谢谢大家!)会场再次响起持久的掌声,是对这场20分钟视觉盛宴的感叹,更是对这个了不起的中国团队的喝彩。

这场盛宴的制作者,这个团队的领舞者,就是解放军总医院第一医学中心血管外科郭伟主任,这是他第三次率领自己的团队参加LINC大会的手术直播。

产妇遇上动脉瘤

及时手术才让高危产妇母子平安

很多人对于主动脉瘤还不是很清楚,它不是肿瘤,更不是恶性肿瘤,是血管壁因动脉粥样硬化等原因导致血管局部膨胀成了一个大包,就像血管壁被吹起了一个气球,如果直径大于正常血管壁的1.5倍以上,就可以称之为动脉瘤。

心脏泵出的血液都要经过主动脉输送到各脏器及全身毛细血管,一旦破裂,势必危及生命,因此主动脉瘤常被称为人体的“不定时炸弹”。

郭伟解释,它不痛也不痒,但只要破裂几乎就是致命的威胁。对已发生破裂的主动脉瘤,应急诊尽快行外科治疗。对未破裂的主动脉瘤,如出现腹痛、腰背痛等症状,则具有手术干预的指征。对未破裂且无症状的主动脉瘤,如直径增大至一定程度或增长速率较快,破裂风险增加,亦具有外科干预的指征。

郭伟主任每天就是在这种紧张状态下,对付这随时可能发生的破裂风险。

“夹层主动脉瘤,心率150次/分,B超显示血管已破裂。”

2018年11月28日凌晨三点,一位即将临盆的产妇在医护人员的小步紧跑中,被推送进了解放军总医院的血管外科手术室。

血管撕裂的疼痛使她大汗淋漓、面色苍白,心率飙升至150次/分钟,再有半点耽搁,不仅她的性命不保,还会危及到腹中胎儿。

建立静脉通路、连接监护仪、麻醉插管、体外准备、手术开始,切皮、开腹……

病情危急且重,但在郭伟主任的主刀下,手术紧张而有条不紊地进行着。

直到黎明破晓时,母子平安。

“她这个急症是因妊娠高血压引发的夹层主动脉瘤”,郭伟主任解释说,“我们的血管壁分三层,内膜、中膜、外膜,它们是紧紧地贴附在一起的,如果血流在血压的压迫下冲进血管壁中,膜间就会被生生劈成两层,也就是冲出一个夹层,疼痛自然是不言而喻的,而且会从脖子根一直贯穿到屁股尖。”

“血管壁本来就只有一毫米左右的厚度,当被撕开后就会变得更薄,我们手术打开时可以清晰地透过这层窗户纸似的血管壁看到血液在下面汩汩地流动,随时都有被冲破的危险,而一旦被冲破,人身体的几千毫升血就会扑出来,人瞬间就会因缺血而死亡”,郭伟说。

主动脉瘤家族另一个凶险的家伙叫腹主动脉瘤,多数患者无症状,但它从破裂到人死亡,有时只需要5分钟!

“我们曾经收治过一个病人,术前谈话聊天都挺好,刚要准备手术,只听他大叫一声,血管就爆了,肚子迅速鼓起来,我们足足用了5分钟才把它腹腔内的血抽完,医生根本没有抢救的时间,就这么快!”

“如果血管爆破时血液泼到腹腔后面,有脊柱的抵挡,还能为患者争取到一些抢救的时间,这种情况下患者一般可以活过六个小时,也就是说如果在这6个小时内能够上了手术台做上手术基本可以脱离生命危险,而实际上80%的患者也都是在腹主动脉瘤破裂后才到医院抢救的。”

刀开得漂亮,却活不了

独创杂交术破解修复难题

过去治疗主动脉瘤需开大刀,也就是先将腹腔打开,然后把膨胀的血管掐掉,换上人工血管,这对手术室的净化程度要求极高,否则患者非常容易感染死亡。另一方面,对患者的手术耐受力要求也极高,这样的手术往往需要八九个小时才能完成,很多手术很成功,但患者术后生存率不高,就是因为漫长的手术对患者机体的打击太大了。

带着这样的思索,早在上世纪90年代初,腔内血管外科刚在国际上兴起时,郭伟主任即加入九五攻关小组,远赴阿根廷、美国、英国、澳大利亚等最早开展主动脉瘤腔内治疗工作的著名血管外科中心实地学习。学成归来,凭借自己的才智和努力,郭主任在1997年成功完成中国首例腹主动脉瘤腔内修复术,开启中国大动脉腔内修复的先河。

“主动脉的形状像个人字,两条分支在肚脐处分别延伸到两条腿,”郭伟说,只要在大腿上开个五六毫米的小口,将人造血管在X光的引导下送至患处锚定住,手术就完成了”,郭伟形象地说,就相当于给血管做了一段内胎,将膨胀的血管部分屏蔽掉,使血液在人造血管中经过,压力在人造血管上,不再对膨胀的部分进行压迫,血管爆裂的风险自然也就消除了。

“这种微创手术在局麻下就可以完成,很多患者包括心脏病人都耐受得了,而且伤口都不需要缝合,可以说是一个很了不起的发明”。

很长一段时间内,腔内修复术都是对付主动脉瘤最好用的法宝。但这要求瘤体正好长在主动脉内,而且有远端锚定区,也就是固定人造血管的地方。“如果瘤体长在靠近分肢血管处这个方法就不灵了”,郭伟说,主动脉像一个葫芦藤,心、肝、脾、肾等‘葫芦’都由它的分支血管进行连接,如果放置这个人造血管时将分支血管覆盖住,分支血管上的器官马上就会死亡。”

如何既隔绝动脉瘤,又能使主动脉的分支血管保留下来,又一度成为新的难题。直到1998年,郭伟主任的团队用杂交手术将传统的外科手术和腔内修复术结合起来,这个世界级问题才被解决。

杂交手术能解决多复杂的状况呢?一位病人,53岁,动脉炎伴随肾动脉狭窄,还有高血压。且已做过两次肾动脉成型、一次自体肾移植,如今右肾萎缩,左肾上是动脉瘤,腔内修复无从下手。

“我们先用开放性手术把肾拿到体外,先把瘤子修复,然后在肝动脉、肠动脉搭桥,瘤子起始位置发生移位,移位后铺上支架,最后把处理掉瘤子的肾再安回去,这就是杂交手术。”郭伟主任跟记者回忆了当时的手术。

“在腔内治疗前,先经过腹部、颈部或胸部的外科手术进行心脏动脉或头臂动脉的旁路手术,提前为后面的腔内治疗创造近端或远端的锚定区血管解剖条件。”郭伟主任解释,这样对腔内治疗技术的要求就降低了。

继郭主任团队完成国际首例“杂交技术”处理复杂胸腹主动脉瘤后,2007年郭伟团队又运用“开窗”技术腔内重建动脉瘤取得成功,成为国内最早、也是国内目前唯一一个常规应用Zenith开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤的医疗机构。

“所谓的开窗技术,通俗来说,就是在原来的人造血管上掏几个窟窿,以使途经的分支血管别被堵住”,郭伟说,常规的开窗支架型血管的设计,一般包括开槽和开窗两种形式,而开窗又分“小开窗”和“大开窗”两种。大开窗主要用于保留粗大或变异的内脏动脉。

事实上,临床科研中还有很多非常规开窗支架型血管的设计,其按照不同解剖要求,可以同时四个开窗来保留腹腔动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉。目前的非常规开窗支架型血管甚至可以用来处理一些罕见变异的血管,比如马蹄肾的变异肾动脉也可以通过开窗的技术得到重建。

每一个病人的病情都不一样,瘤子长得位置、形状也是千奇百怪,为了搞掉主动脉瘤,郭伟及他的团队从未停止过创新的脚步,相继开创了烟囱技术、三明治技术、逆向分支技术、八爪鱼技术等一系列的特色疗法。

腹主动脉超声

避免和生命赛跑

其实,“这种跟生命赛跑的情形原本是可以避免的”,郭伟提醒说,腹主动脉瘤的诊断并不难,做个简单的腹主动脉超声就行,但遗憾的是很多人没有发现。

“曾有一位内蒙古的患者,我在翻看他的超声单时,发现他三个月前刚在体检时做过腹部彩超”,郭伟说,“只要超声医生在主动脉上扫一两秒钟就能够发现,但因为我们的体检项目里没有这个,许多人就漏掉了”。

动脉瘤作为血管疾病的代表性病种,其中67%为腹主动脉瘤。有数据显示,对腹主动脉瘤患病人群进行必要的超声检查监测,可使10年内腹主动脉瘤的相关死亡风险至少降低50%。

“美国主动脉瘤的防治指南里写得非常清楚。60岁以上的人,一定要做一次主动脉超声。我们在常规体检时,尤其是有高血压、冠心病、脑血管病的中老年人也可以自行加上这个项目”,郭伟说,“体型瘦的人在床上一躺,腹部隆起一个大包,咣咣跳像一个兔子在里边似的,也基本上可以判断是腹主动脉瘤,应尽快到血管外科就诊排查”。

郭伟主任建议,如果瘤体直径<4cm,建议每2~3年随访进行一次腹部血管超声;瘤体直径在4~5cm,建议每年至少行一次腹部血管超声。出现下列情况需要考虑手术治疗:男性腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时,女性腹主动脉瘤体直径>4.5cm时,或者主动脉瘤瘤体直径增长过快时,需尽早行手术治疗;不论瘤体大小,出现因瘤体引起疼痛等症状,应当及时手术治疗。

而约80%的主动脉瘤是动脉硬化引起的,在65岁以上老人中发病率约为8.8%,著名科学家爱因斯坦和李四光都因腹主动脉瘤破裂而去世。

“腹部主动脉粥样硬化会造成血管壁弹性缺失,动脉不断扩张就形成了像气球一样的包块即腹主动脉瘤。所以预防腹主动脉瘤,关键还在于预防动脉硬化”,郭伟说,平时饮食要尽量素一点、清一点,少吃高油、高脂、高热量的食物,及早戒烟。

夹层动脉瘤的发现就没什么征兆了,有的人打个喷嚏,有的人上个厕所等都会发作,但一般来说几乎都是由血压高没得到控制所引起的,因此,本身有高血压的患者要严格遵医嘱控制好自己的血压。一些高血压患者,尤其是有胸背部痛者,要避免情绪激动、过度用力、便秘、前列腺增生用力排尿等情况出现,以免出现主动脉夹层。

主动脉夹层发生往往有季节性和时间性的特点,比如天气冷,血管收缩,血压就会升高,逢年过节,吃喝熬夜,血压也会升高,导致主动脉夹层发病几率增高。

此外,妊娠后体内激素水平不平衡,主动脉中层会受影响变脆弱,而且怀孕期间人体血管内容量和承受的压力比平时增加很多,因此孕妇要更加注意控制好血压。

 


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